Onderzoekers van IQ Health van het Radboudumc hebben in 2023 een herziene lijst van Beter doen- en beter laten-handelingen (BDBL-handelingen) gepubliceerd.^1-2 In dit nummer van TvZ worden vier aanbevelingen voor in de stervensfase toegelicht uit de top 5 Beter Laten 2025 ziekenhuiszorg: (1) stop periodieke controles, (2) geef alleen wisselligging als er sprake is van decubitus, (3) staak intensieve wondzorg en beperk dit bij voorkeur tot afdekken van wonden en (4) zie af van starten van zuurstof.³ Daarna leggen we met een praktijkervaring in het Tergooi MC uit hoe het naleven van deze aanbevelingen kan leiden tot passende zorg. In Tergooi MC zijn verpleegkundigen ziekenhuisbreed aan de slag gegaan met palliatieve zorg. Dit gebeurde aan de hand van de top 5 en onder begeleiding van project KwaliTIJD.

Aanbevelingen

De genoemde aanbevelingen komen uit de richtlijn Zorg in de stervensfase uit 2023.⁴ Deze aanbevelingen zijn van toepassing in de ziekenhuiszorg, wijkverpleging, verpleeghuiszorg en verstandelijke gehandicaptenzorg. Wanneer de stervensfase is aangebroken, is het van belang dat patiënt, naasten en zorgverlener duidelijk bespreken dat de stervensfase is begonnen. Uit de literatuur blijkt dat er beperkt onderzoek is verricht naar het effect en nut van medische en verpleegkundige handelingen in de stervensfase.

In de stervensfase staat comfort van de patiënt voorop; verpleegkundigen moeten zich beperken tot handelingen die bijdragen aan comfort. Regelmatig langsgaan bij de patiënt om te monitoren hoe het gaat is én blijft belangrijk. En het uitvoeren van periodieke controles voegt niets toe, omdat de uitkomsten van de metingen geen gevolg hebben voor het handelen. Het toepassen van wisselligging is alleen wenselijk bij decubitusplekken of wanneer de patiënt oncomfortabel is. Het geven van wisselligging kan ook belastend zijn voor de patiënt. Een verpleegkundige kan wel bij de patiënt of naasten uitvragen wat de voorkeurshouding van de patiënt is.

In de richtlijn staat dat het geven van wondzorg de voorkeur heeft. Ook wordt geadviseerd de wond alleen af te dekken als de patiënt er geen hinder of discomfort van ondervindt. Naar de effecten van het geven van zuurstof in de stervensfase is geen onderzoek gedaan. Wel is bekend dat zuurstof niet effectiever is dan het geven van kamerlucht voor het verminderen van dyspneu.⁴ In een andere studie is gezien dat mogelijk een selecte groep patiënten met kanker of COPD baat heeft bij zuurstoftoediening, maar dit is onduidelijk bij patiënten met hartfalen.⁵ Krijgt een patiënt in de stervensfase zuurstof toegediend? Ga dan in gesprek over het eventueel stoppen hiervan. Het gevoel van benauwdheid is leidend. Zuurstof geven heeft niet per definitie invloed op het gevoel van benauwdheid, en het dragen van een neusbril of zuurstofkap kan onprettig zijn en drukplekken veroorzaken. Maak daarom een goede afweging van voor- en nadelen van stoppen en meet daarnaast geen saturatie tijdens de stervensfase. Morfine heeft een prominente plaats bij het bestrijden van dyspneu in de stervensfase. Het is noodzakelijk hierover uitleg te geven aan patiënt en naasten.

Praktijkervaring

Masterverpleegkundige Arnold Bank en verpleegkundig specialist palliatieve zorg Amarentia Bakker zijn in Tergooi MC aan de slag gegaan met het onderwerp palliatieve zorg. Bank: ‘In Tergooi MC zijn er protocollen, richtlijnen en een zorgpad om de zorgverleners te ondersteunen, maar deze waren verouderd en niet gemakkelijk te vinden en te gebruiken. Voor verpleegkundigen was het niet altijd duidelijk welke handeling je wel of niet moet uitvoeren.’ Het uitgangspunt van het project was dan ook dat elke zorgverlener palliatieve zorg moet kunnen verlenen en hierin met de juiste middelen moet worden ondersteund.

 Uitrollen

Om het project ziekenhuisbreed bekend te maken, is in 2025 aangesloten bij de Week van de Palliatieve Zorg, een landelijk initiatief. Deze week is gebruikt als aftrap van het project. De projectleiders (zie hieronder) ontwikkelden een enquête met 11 vragen, die vervolgens werd uitgezet onder artsen en verpleegkundigen. De enquête ging over het zorgpad stervensfase. Verpleegkundigen met het aandachtsgebied palliatieve zorg werkzaam op de verpleegafdelingen hebben ondersteund bij het uitzetten van de enquête; zij waren daarmee de ambassadeurs van het project. Uit de enquête bleek dat nog niet iedereen bekend is met het zorgpad en dat het inzetten van het zorgpad nog niet altijd leidt tot betere zorg in de stervensfase. Deze resultaten zijn gedeeld met de verpleegkundigen met het aandachtsgebied palliatieve zorg.

‘Alle informatie is nu op één plek te vinden’

Voor het opzetten en uitvoeren van dit project werd een projectgroep opgericht. Die bestond uit vijf verpleegkundigen met het aandachtsgebied palliatieve zorg, twee artsen (een klinisch geriater en arts in opleiding tot geriater) en twee verpleegkundig specialisten palliatieve zorg. Door het multidisciplinaire karakter van de projectgroep werd het draagvlak onder zorgprofessionals vergroot om aan de slag te gaan met de gekozen onderwerpen. Om ervoor te zorgen dat iedereen uit de projectgroep een bijdrage leverde, waren vooraf duidelijke doelstellingen vastgesteld, werden maandelijkse projectoverleggen ingepland en op basis van de uitkomsten de taken verdeeld. Leden van de projectgroep die niet aanwezig konden zijn bij een overleg, werden na afloop geïnformeerd; met hen werd de actie- en besluitenlijst gedeeld. Op deze manier zijn alle leden van de projectgroep er van het begin tot het einde nauw bij betrokken. Om van het project een succes te maken, was één van de projectgroepleden een kartrekker. Deze kartrekker zorgde voor betrokkenheid van projectgroepleden en voorbereiding van de overleggen.

Borging

Het is van belang om al tijdens een project na te denken over borging. Zo kan ervoor worden gezorgd dat de resultaten van een kwaliteitsverbetering behouden blijven en er aandacht voor het onderwerp blijft. Wie is verantwoordelijk nadat het project is afgerond? Wie of wat zorgt ervoor dat er halfjaarlijks of jaarlijks aandacht aan wordt gegeven? En dat behaalde resultaten behouden blijven of mogelijk nog verder worden verbeterd?

In Tergooi MC heeft de projectgroep ook nagedacht over de borging. Alle informatie rondom het onderwerp palliatieve zorg is nu voor alle verpleegkundigen op één plek te vinden. Er is een interne handreiking opgesteld waarin onder andere belangrijke begrippen worden uitgelegd en verwezen wordt naar het protocol palliatieve sedatie en medicatie in de stervensfase. Daarnaast zijn in de handreiking interventies beschreven per onderdeel van het zorgpad stervensfase.
Verpleegkundigen met het aandachtsgebied palliatieve zorg gaan, in samenwerking met het ziekenhuisbrede palliatief team (vier verpleegkundig specialisten, één verpleegkundige in opleiding tot verpleegkundig specialist en twee medisch specialisten), op afdelingen bekijken wat nodig is om ervoor te zorgen dat iedereen gaat werken volgens deze informatie.

In de komende tijd wordt een vervolg opgezet voor het onderwerp ‘zorg in de stervensfase’. Daarbij wordt onderzocht hoe vaak de handreiking wordt gebruikt en hoe zorgprofessionals omgaan met het verlenen van palliatieve zorg op de afdelingen. Het palliatief team vraagt aandacht van verpleegkundigen en artsen voor de handreiking tijdens de consulten op de afdeling. Op alle afdelingen zijn één of twee zogeheten waakmanden neergezet die worden ingezet bij familie die waakt bij een patiënt. (zie foto.) Verpleegkundigen hebben een ‘kletspot’ ontwikkeld die de afdelingen kunnen gebruiken om met collega’s (artsen en verpleegkundigen) in gesprek te gaan over zorg in de stervensfase.

Tip

Amarentia Bakker heeft een tip voor wie gaat starten met een kwaliteitsverbetering. ‘Kijk naar wat er al beschikbaar is over het onderwerp binnen jouw organisatie. Sluit daarbij aan of blaas het nieuw leven in. Dan hoef je niet een weg te banen voor je onderwerp en bevordert het de borging van de resultaten in de organisatie. De reden: je sluit dan aan bij een onderdeel van het ziekenhuis dat eigenaarschap heeft op dit onderwerp en waarvan je zeker weet dat het onderwerp verder wordt gebracht. Bij ons project is het palliatief team nauw betrokken. Zij nemen de resultaten van de werkgroep over en gaan hier verder mee aan de slag. Door dit team erbij te betrekken, voorkom je dat het project/onderwerp bij een specifiek persoon blijft liggen, wat de borging belemmert.’ Daarnaast is het volgens Bakker belangrijk een onderwerp te kiezen dat zorgverleners aanspreekt. Dit bevordert de implementatie.

Milieu-impact

Voor het geven van wondzorg in de stervensfase is een infographic uitgewerkt (zie figuur 1). Daarin staan items met de bijbehorende milieu-impact beschreven. Het gaat om ‘staak intensieve wondverzorging in de stervensfase (tot de laatste 7 dagen van het leven)’ en ‘beperk dit bij voorkeur tot het afdekken van de wond’.

Figuur 1 Infographic; wondzorg in de stervensfase

Referenties

1. V&VN. Beter laten aanbevelingen, overall lijst 2023. www.venvn.nl/media/5cakusr2/beter-laten_lijst-algemeen-v2.pdf
2. V&VN. Beter doen aanbevelingen, overall lijst 2023. www.venvn.nl/media/hdkojzft/beter-doen-lijst-algemeen.pdf
3. Brunsveld-Reinders AH, Til Ubbink W, Bosch van den B, e.a. Top 5 Beter Laten. TvZ. 2025;135(5):34-6.
4. Palliaweb. Zorg in de stervensfase 2023. https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/stervensfase/beleid/medische-en-verpleegkundige-interventies.
5. Booth S, Wade R, Johnson M, e.a. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med. 2004;98(1):66-77.